Barst je wel eens uit in een driftbui? Volgens DSM-5 duidt dit op een Disruptive Mood Dysregulation Disorder. Bij het verschijnen van de nieuwste versie van de psychologenbijbel diagnosticeert Emy de drang om alles wat afwijkt van een labeltje te voorzien.
In mijn eerste jaar Psychologie had ik een studiegenoot die altijd gelijk zijn oordeel over anderen klaar had. Hij wist onmiddellijk wie een snob was en wie een tutje, met wie je goed zou kunnen drinken en wie je midden in de nacht wakker zou mogen bellen. Hij wist van zichzelf hoe bevooroordeeld hij was, maar was niet van plan daar iets aan te doen. Het leek me destijds verstandig dat hij de psychologie verruilde voor de kunsten.
Nu ik de studie heb afgerond en mezelf basispsycholoog mag noemen, denk ik dat deze jongen een geboren psycholoog was, een typische psycholoog. De typische psycholoog (zie hoe ook ik aan het indelen sla) haalt een zichtbaar genoegen uit het stellen van de ‘correcte’ diagnose, aan het plakken van het ‘juiste’ labeltje. Waarschijnlijk is die behoefte aan controle en categorisering bij de meeste mensen aanwezig, maar bij psychologen wordt het extra aangemoedigd. Tijdens onze opleiding worden wij getraind in het ‘herkennen’ van diagnoses, via het uit je hoofd leren van symptomen, via beslisbomen (“is er sprake van een verminderde eetlust?” > ja/nee), en via het interpreteren van testresultaten. Is casus ‘Jeanine’ nu een geval van een obsessief compulsieve stoornis of van hypochondrie? Als je de puzzel hebt opgelost geeft dat grote voldoening, je wilt dat blijven doen. Wat meer orde in de wereld. Everything in its right place.
“Typisch een borderliner”
Al weten psychologen stiekem best dat het zo eenvoudig niet is, dat mensen niet altijd braaf in de aangewezen hokjes te duwen zijn en dat de definities van diagnoses ook maar menselijke afspraken zijn, de labeldrang zet door tijdens de beroepspraktijk. Je zou denken, of hopen, dat psychologen een open blik hebben, dat alleen door de dwang van verzekeraars zo snel mogelijk een diagnose gesteld wordt (zonder diagnose geen vergoeding van de behandeling), maar de labeldrang zit dieper. In een gemiddelde GGZ-instelling hoor je tijdens de lunchpauze uitspraken als “zoals die patiënte tegen me uitviel, typisch een geval van borderline” of “ze denkt zelf dat ze een depressie heeft, maar het is al drie jaar aan de gang, het is duidelijk een dysthyme stoornis”.
Aan zulke uitspraken heb ik mij zelf ook schuldig gemaakt, binnen en buiten de context van professionele hulpverlening. Niets zo gemakkelijk en bevredigend als een afwijzing van een geliefde of een sneer van een voorbijganger toeschrijven aan depressiviteit, autisme of een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Alsof dit eenheden zijn die losstaan van de persoon – bodysnatchers die ons gedrag bepalen. Niemand heeft nog schuld, alleen de neurotransmitters.
Illustratie: Lieke Romeijn
Als ik bezig ben met hulpverlenen, vind ik het toekennen van labels niet meer dan logisch, maar zodra ik ga lezen in Foucaults Madness and Civilization (vertaling van Folie et déraison: Histoire de la folie à l'âge classique, 1961) of in een roman als António Lobo Antunes’ Knowledge of Hell (vertaling van Conhecimento do inferno, 1980), ga ik twijfelen. Zijn de labels niet een perverse manier om macht over anderen uit te oefenen?
Vanaf de negentiende eeuw zijn we waanzin laatdunkend gaan behandelen als iets wat genezen moet worden.
Foucault redeneert in Madness and Civilization (een “genealogy of madness”) dat waanzin vroeger nog een zekere kracht had, ontzag wekte. Vanaf het einde van de middeleeuwen tot de zeventiende eeuw werd ‘de gek’ volgens hem gezien als iemand die toegang had tot een waarheid die anderen niet konden zien – iemand om te vrezen en te bewonderen. Vanaf de negentiende eeuw zijn we waanzin laatdunkend gaan behandelen als iets wat genezen moet worden. Psychiaters vergaten daarbij al snel dat ze morele beslissingen maakten over wat toelaatbaar gedrag is; verblind door het positivisme van het medische discours namen ze hun methoden en oordelen voor waar aan. Antunes’ Knowledge of Hell leest als de romanversie van Foucaults ideeën. Het gaat over een man die zegt psychiater te zijn, maar die in zijn geraaskal niet van zijn patiënten te onderscheiden is. Vanuit zijn perspectief wordt duidelijk hoezeer de psychiaters – die hij “the labellers of other people’s feelings” noemt – proberen de baas te spelen over hun patiënten.
Niet Anderszins Omschreven
De kritiek op de labeldrang wordt door meer mensen gedeeld, zoals de psychiater Allen Frances. Maar de meeste kritiek komt van sociologen. Zo laat Allan Horwitz er geen twijfel over bestaan in boeken als Creating Mental Illness (2002) en The Loss of Sadness (2007): psychologen en psychiaters hebben bedacht wat ‘ziek’ is en daar gaan we massaal in mee.
Horwitz heeft vooral kritiek op de DSM, vanaf de derde versie. De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is de officiële lijst van psychiatrische diagnoses en hun criteria, opgesteld door leden van de American Psychiatric Association. De eerste DSM stamt uit 1952. Hierin stonden ruim honderd stoornissen, maar het bevatte nog geen lijst van symptomen die als vaste criteria voor een stoornis golden. Daarmee volgde de eerste DSM, en in mindere mate ook de tweede, uit 1968, de ‘psychodynamische’ benadering. Die benadering gaat ervan uit dat psychische problemen voortkomen uit een samenspel van persoonlijke gevoeligheden en omstandigheden, en dat de problematiek zich bij ieder individu net weer anders uit. De ene neuroticus is de andere niet.
Pas met de DSM-III, die in 1980 verscheen, werden per stoornis expliciete symptomen opgesomd die als diagnostische criteria dienden. De DSM-III liet de psychodynamische insteek los. In plaats daarvan kwam een pragmatische: als bepaalde symptomen statistisch vaak samengaan kunnen we voorlopig concluderen dat die symptomen een stoornis vormen.
Als je niet helemaal in het plaatje past van de majeure depressie of de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, niet gevreesd, ook jij kunt een label krijgen.
Volgens Horwitz heeft de DSM-III een pathologisering van normaal gedrag en gevoelens in gang gezet. Tot op zekere hoogte heeft hij een punt. Veel symptomen die onder de stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen staan, zijn wel heel algemeen herkenbaar (kunstenaar Ken Lum baseerde zijn Mirror Maze with 12 Signs of Depression op die herkenbaarheid). Verminderde interesse of plezier in activiteiten, een verminderd concentratievermogen, gedachten aan de dood, angst voor situaties waarin men iets moet presteren, rusteloosheid, prikkelbaarheid… zo kan ik met gemak nog twintig niet al te uitzonderlijke ‘symptomen’ noemen. Om het predikaat ‘stoornis’ te krijgen moet je wel aan meerdere voorwaarden voldoen, maar als je niet helemaal in het plaatje past van de majeure depressie of de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), niet gevreesd, ook jij kunt een label krijgen. Voor zulke gevallen is er de toevoeging ‘NAO’: Niet Anderszins Omschreven, oftewel ‘deze persoon heeft dan wel niet precies de symptomen die onder dit label staan, maar hier lijkt het nog het meest op’.
Toch is het niet helemaal eerlijk dat Horwitz de DSM de schuld geeft van het welige tieren van stoornissen. De DSM mag dan de bijbel van psychologen en psychiaters zijn, het is wel een bijbel met een disclaimer. “De specifieke diagnostische criteria bij iedere psychische stoornis zijn richtlijnen voor het stellen van een diagnose, omdat is aangetoond dat het gebruik van zulke criteria de mate van overeenstemming van clinici en onderzoekers verhoogt,” stelt mijn DSM-IV-TR. De criteria per stoornis worden dus met een korreltje zout genomen, het zijn voorlopige afspraken die gemaakt zijn omdat dat wel zo handig is voor de onderlinge communicatie, voor onderzoek en uiteindelijk voor het helpen van mensen die psychische problemen ervaren. Belangrijker dan het voldoen aan een specifieke combinatie van symptomen is de lijdensdruk die mensen ervaren – een verzameling mentale klachten is pas een stoornis is als jij en/of anderen er “bovenmatig” last van hebben. Ook dit stelt de DSM expliciet als voorwaarde: “de symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.”
Onacceptabele gevoelens
Maar wanneer is lijden significant? Wanneer wordt zwaarmoedigheid een depressie, wanneer verlegenheid sociale angst? In De depressie-epidemie benadrukt Trudy Dehue dat het feit dat mensen altijd al somberheid en verlegenheid hebben gekend, niet wil zeggen dat er altijd al depressie en sociale angst zijn geweest zoals wij die nu zien. Dehue stelt dat de biologische basis voor de meeste psychische stoornissen op z’n best onduidelijk te noemen is, maar dat zelfs als er een duidelijke biologische oorzaak voor elk DSM-label zou worden gevonden, dat nog niet betekent dat er sprake is van ziektes. Een wipneus of rood haar vinden we (momenteel) ook niet pathologisch, hoezeer ze ook ‘in de genen’ zitten. Wij bepalen met z’n allen de norm – wat we zien als ongewenste en ongepaste gevoelens, gedachten en gedrag, en wanneer daar een dokter bij moet komen kijken.
Zoals de cosmetische industrie ons wil wijsmaken dat gele tanden onacceptabel zijn, zo doet de farmaceutische industrie dat met onze gedachten en gevoelens.
Daarbij worden we behoorlijk gemanipuleerd door de farmaceutische industrie. Zoals de cosmetische industrie ons wil wijsmaken dat gele tanden of putjes in je dijen onacceptabel zijn (om maar te zwijgen over de omvang van je schaamlippen), zo doet de farmaceutische industrie dat met onze gedachten en gevoelens. Zodra er een pil gevonden is die bepaalde klachten bestrijdt, zet de farmaceutische industrie alles op alles om die klachten als een serieuze stoornis geaccepteerd te krijgen, door het financieren van wetenschappelijk onderzoek en door, vaak slinkse, reclamecampagnes. Dehue noemt in De depressie-epidemie het voorbeeld van Japan: “In Japan bestond neerslachtigheid tot voor kort niet als ziekte. Droefheid en gelatenheid waren er positieve tekenen van wijsheid, morele sensitiviteit en spiritualiteit. (…) De Japanse hulpverlening verklaarde de torenhoge zelfmoordcijfers in hun land ook niet uit depressie, maar als een gevolg van de werkloosheid en armoede door de ingestorte economie, gecombineerd met een moraal die zelfmoord bij falen eervol maakt. Toen de Amerikaanse vereniging van farmaceutische bedrijven in de jaren negentig een Japanse markt voor antidepressiva wilde veroveren, had zij daaraan dan ook een harde dobber omdat ze eerst depressie zelf moest exporteren.” Onnodig om te zeggen wellicht, maar dat is de farmaceutische bedrijven gelukt – ook Japanners zijn inmiddels massaal aan de antidepressiva.
We laten ons niet alleen manipuleren door de pillenfabrikanten, maar door het hele maatschappelijke klimaat. Net als bijvoorbeeld Paul Verhaeghe en Dirk de Wachter, vraagt Dehue zich af of onze maatschappij als geheel niet zieker is dan de mensen die er deel van uitmaken. Ze wijst, terecht, naar ons uit Amerika overgenomen neoliberale ideaal van de maakbare mens. VVD-minister Edith Schippers zou het liefst de GGZ decimeren, maar ze ziet niet in dat juist het harde verhaal van de VVD, dat iedereen die geen ‘hardwerkende’, bovenmodaal verdienende, optimaal functionerende burger is wegzet als profiterende parasiet, de aanwas van stoornissen mede veroorzaakt. We zijn goed gedrild: we weten dat als we niet mee kunnen komen, we niet naar de maatschappij moeten kijken maar naar onszelf, dat we zelf verantwoordelijk zijn voor ons geluk.
Juist in een maatschappij die ons voorspiegelt alle kansen te geven ons volledig te ontwikkelen, voelen we hoezeer we tekortschieten. Er zijn geen garanties dat je volgend jaar nog deze baan hebt, deze geliefde, deze woning. Het is niet vanzelfsprekend dat je een leuk leven hebt, je moet het voortdurend verdienen – en dan zijn er ook nog al die vrienden op Facebook die het beter lijken te doen. Er is weinig ruimte om je een tijdje ronduit kut te voelen, om wat slomer te zijn dan anderen, of eenkenniger. Geen werkgever of date die bereid is geduld op te brengen voor jouw eigenaardigheden – zorg eerst dat je ze fikst en kom dan nog maar eens terug. Hoe strenger de norm, hoe sneller er sprake is van ‘significant lijden’ en er naar de huisarts en vervolgens de psycholoog gerend wordt. Het label geeft opluchting. Niet alleen lijkt het een verklaring te geven, of zelfs een excuus, het is ook een officiële erkenning van je klachten. Het is wel zo duidelijk: dit is er mis met je, en dit is het behandelprotocol dat daarbij hoort.
Gewoon een beetje abnormaal
Aan de andere kant zakt die opluchting snel weg als iemand merkt dat zijn label evengoed een stigma is. Hoe goed je je klachten ook hebt weten te bezweren, het label blijft hangen. “Toen ik hoorde dat ik ADHD had,” vertelde een vriendin me, “was ik eerst heel blij: eindelijk begreep ik waarom bepaalde dingen mij gewoon niet lukten. Maar toen besefte ik dat ADHD voor altijd is. Ik kan wel medicijnen slikken en ik kan er wel mee omgaan, maar ik blijf een ADHD’er.”
Het gevaar dat het label een werkelijkheid in het leven roept, is reëel.
Het blijft dubbel met de labels. Ze hebben zo hun functie. Ze helpen ons over psychische problemen te communiceren, er onderzoek naar te doen, en mensen die lijden verder te helpen. Maar het gevaar dat het label een werkelijkheid in het leven roept en daarmee steeds meer mensen het idee geeft dat ze ziek zijn, is reëel. Hulpverleners zouden zichzelf en de rest van de wereld er telkens aan moeten herinneren dat het label niet de oorzaak is van de klachten die iemand ervaart, maar alleen de benaming voor die klachten, vastgesteld door de leden van de American Psychiatric Association die in de taakgroep zaten voor de meest recente DSM.
Die meest recente DSM, de DSM-5, lijkt enkele goede stappen te zetten om verder te kijken dan de diagnose. Ik heb hem nog niet in handen gehad, maar volgens de berichten van de American Psychiatric Association heeft de DSM-5 meer aandacht voor losstaande klachten, ook als die niet netjes binnen iemands overkoepelende diagnose vallen. Het doel van de DSM-5 was bovendien om niet meer simpelweg te categoriseren, maar ook aandacht te hebben voor de achterliggende oorzaken van problemen. Daarbij is echter vooral, vergeefs, gezocht naar biologische oorzaken – er wordt dus nog steeds geredeneerd vanuit een medisch ziektemodel. En natuurlijk houdt de DSM-5 de algemene labels in stand en voegt zij er weer nieuwe labels aan toe. Ook de macht van verzekeraars en farmaceutische bedrijven zal met deze versie van de bijbel niet afnemen.
Als je de labels zat bent, zul je er zelf tegenin moeten gaan. Accepterend zijn waar anderen hun wenkbrauwen optrekken, de antipsychiatrische slogan uit de jaren zeventig nog eens uit de kast trekken: “Ooit een normaal mens ontmoet? …en, beviel het?” Doen zoals een vriend van mij, die zijn zwarte buien en zelfmoordgedachten ziet als iets wat bij hem hoort. Terwijl zijn familieleden naar de antidepressiva grijpen, houdt hij de medicatie af. “Als ik mijn eigen gedachten tijdens zo’n bui analyseer, dan kan ik er eigenlijk wel om lachen – het is toch idioot en geweldig dat je hoofd dat allemaal doet?” Als hij zoiets zegt kan ik mijn innerlijke hulpverlener moeilijk bedwingen. De criteria voor de verschillende stemmingsstoornissen vliegen door me heen en ik kan maar net de standaardvraag “heb je ook concrete plannen gemaakt om zelfmoord te plegen?” inslikken. In plaats daarvan adem ik rustig uit en accepteer ik dat ik geen controle heb over hem.
